Endocrinologia

Esta é uma doença que merece destaque especial pelo aumento rápido e alarmante ocorrido nas últimas décadas assim como pela possibilidade de prevenção de complicações gravíssimas e que podem causar muito sofrimento ao paciente e seus familiares como cardiopatias, acidente vascular encefálico, cegueira, insuficiência renal crônica, amputações e dores crônicas. O grande avanço na luta contra o diabetes baseia-se principalmente nas evidências científicas sobre fatores que influenciam o equilíbrio da glicose no sangue. Desta forma, nos últimos anos, surgiram vários medicamentos com diferentes alvos de ação (musculo, pancreas, figado, rins) que em conjunto resultam em melhor controle glicêmico e redução do risco de complicações crônicas.

Diabetes: no Brasil e no mundo
Conforme divulgado no site da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), este é o novo número de pacientes com diabetes no Brasil: 12.054.827 (12 milhões). Os dados são resultado da atualização dos números do Censo de Diabetes, do final da década de 80, baseado no Censo IBGE 2010. E as estimativas não param por aí, mais de 387 milhões de pessoas em todo o planeta são diabéticas. No entanto, 46,3% delas não sabem que têm a doença. No Brasil, mais de 12 milhões são diabéticos e 24% ainda não recebeu o diagnóstico.

Veja na figura abaixo que mostra a colocação do Brasil no que se refere a número de diabéticos em relação a outros países.

Em 2011, estimava-se que teríamos cerca de 366 milhões de diabéticos no mundo até 2025, e em 2030, o número de diabéticos ultrapassaria 500 milhões, e já ultrapassamos esta previsão em 2014. No Brasil, no mesmo período, o número de doentes deve subir para 20 milhões.

Diabetes: Classificação
Inclui quatro classes clínicas:

1. Diabetes tipo 1 ou imunomediado: doença de início abrupto, em crianças e adolescentes, geralmente associada a muitos sintomas relacionados a elevação da glicemia como poliúria (aumento do volume e número de micções), polidipsia (muita sede), perda de peso, visão embaçada e fraqueza. Em geral, evoluem para necessidade de terapia com insulina.

2. Diabetes tipo 2: doença de início lento, em adultos, associação frequente com obesidade, podendo aparecer em idades mais precoces nesta condição, assintomática nos primeiros anos de evolução. Podem necessitar de insulina em diferentes fases da doença. Maioria dos estudos evidenciam que é prevenível, daí a importância de diagnóstico na fase de pré-diabetes.

3. Outros tipos específicos de diabetes - Envolvem os defeitos genéticos das células β, os defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, diabetes quimicamente induzido ou induzido por drogas, formas incomuns de diabetes imunomediado e outras síndromes genéticas, algumas vezes, associadas ao diabetes.

4. Diabetes gestacional - É definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeira detecção durante a gravidez.

Diabetes: Diagnóstico
Desde 1997, o Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (Comitê de Expertos em Diagnóstico e Classi- ficação do Diabetes Mellitus) diminuiu o nível diagnóstico da glicose em jejum de 140 mg/dl para 126 mg/dl. Além disso, recomenda-se que casos com glicemia entre 99 e 125 mg/dl, devem ser submetidos ao TTOG (Teste de tolerância oral a glicose) para poder identificar casos de intolerância a glicose (ou "pré-diabetes").

O teste de hemoglobina A1c mede a quantidade de hemoglobina glicosilada no sangue e fornece informações sobre os níveis médios de glicose sanguíena dos últimos 2 a 3 meses. Níveis de HbA1c acima de 6,5% são sugestivas de diabetes. Se a glicemia de jejum estiver acima de 126, indica diagnóstico atual de diabetes assim como uma glicemia ao acaso acima de 200 mg/dl.

O Diabetes Prevention Program mostrou que o diabetes é uma doença prevenível. Esses pacientes com alto risco para desenvolver diabetes poderiam adotar medidas intervencionistas no estilo de vida, com modificações da dieta e exercícios físicos, reduzindo a longo prazo a chance de evoluir para diabetes e suas complicações.

Diabetes: Tratamento
Controlar os níveis de açúcar (glicose) no sangue é o principal alvo do tratamento do diabetes, levando a prevenção das complicações da doença.

- Diabetes tipo1 é controlado com insulina assim como orientação alimentar e exercícios físicos.

- Diabetes tipo 2 deve ser manejado com controle do peso, orientação alimentar, exercícios físicos, medicamentos que atuem no controle glicêmico e insulina de acordo com cada caso. Os medicamentos para o diabetes tipo 2 podem agir de diferentes maneiras para reduzir a glicemia. Eles podem:
- aumentar a sensibilidade insulínica;
- aumentar a excreção de glicose;
- reduzir a absorção de carboidratos do trato digestivo, ou através de outros mecanismos.


Dieta e exercícios físicos, controle do peso e comportamento
Os pacientes diabéticos devem ser encaminhados para nutricionistas com formação e experiência em diabetes. O planejamento e estruturação alimentar com aprendizado sobre contagem de carboidratos será essencial no controle glicêmico. Atenção especial sobre consumo de proteínas e gorduras também é recomendado para melhorar composição corporal com redução de massa gordurosa, aumento de massa magra (muscular) assim como perfil lipídico, pressão arterial entre outros fatores que possam influenciar o risco de complicações crônicas.

Aumentar a quantidade de fibra na dieta e reduzir a ingesta de gordura, particularmente gordura saturada, pode ajudar a prevenir o diabetes tipo 2, assim como ajudar no controle quando o diabetes já se instalou. Os pacientes devem:

- aumentar o consumo de alimentos ricos em fibra, como pães ricos em grão integral e cereais, feijão, lentilhas, vegetais e frutas ricos em fibra;

- escolha alimentos com menor quantidade de gordura - substitua manteiga por creme vegetal rico em fitosteróis, derivados lácteos com menor proporção de gorduras (queijo branco, requeijão, ricota, coalhada, cream cheese light);

- prefira peixes e carnes magras em vez de carnes gordurosas ou processadas como salsichas e hamburguers;

- adote o preparo magro como grelhado, assado ou cozido em vez de frito;

- evite alimentos com alto teor de gordura, como maionese, batata-frita, salgadinhos;

- coma frutas secas (ameixa, damasco) e oleaginosas sem sal (amêndoas, castanhas, nozes), iogurtes desnatados como escolha nos lanches em vez de bolos, pães, bolachas e biscoitos.

Exercício físico
Exercícios regulares, incluindo caminhadas, podem ajudar no controle glicêmico e também podem contribuir para redução da gordura corporal, redução da pressão arterial e prevenção de doenças cardiovasculares. Recomenda-se 30 minutos de exercícios de moderada intensidade quase que diariamente.

Ser ativo fisicamente é importantíssimo na prevenção ou controle do diabetes tipo 2. Para adultos entre 19 a 64 anos de idade, as entidades recomendam um mínimo de:

- 150 minutos (2 horas e meia) de atividade aeróbica de moderada intensidade - como bicicleta ou caminhada rápida - por semana, que podem ser realizadas em sessões de 10 minutos ou mais;

- atividades resistidas musculares em dois ou mais dias por semana que trabalhem os grupos musculares maiores (pernas, coxas, costas, abdômen, peitoral, ombros e braços).

Uma recomendação alternativa seria fazer um mínimo de:

- 75 minutos de exercícios aeróbicos de alta intensidade, como correr ou jogar tênis a cada semana;

- atividades resistidas musculares em dois ou mais dias por semana que trabalhem os grupos musculares maiores (pernas, coxas, costas, abdômen, peitoral, ombros e braços).

Nos casos em que estas possibilidades sejam muito difíceis, devemos insistir em pequenos aumentos na atividade física, pois trarão benefícios para a saúde e atuar como base para melhoras futuras.

Reduza quantidade de tempo de inatividade/sedentarismo como tempo gasto assistindo televisão ou no computador. Sair para uma caminhada diária - por exemplo, na hora do intervalo do almoço - pode ser uma alternativa para introduzir uma atividade física regular na rotina.

Na presença de sobrepeso ou obesidade, pode ser necessária uma intensidade maior na atividade física para perder peso e manter a perda de peso em longo prazo.

É apontada atualmente como o maior problema de saúde pública do mundo. A necessidade de novas estratégias para tratamento dos casos já instalados e prevenção de novos casos é urgente.

Obesidade - números da obesidade no Brasil e no mundo
Recentemente, o Ministério da Saúde divulgou uma pesquisa que revela que quase metade da população brasileira está acima do peso (IMC > 25 kg/m2). Segundo o estudo, 42,7% da população estavam acima do peso no ano de 2006. Em 2011, esse número passou para 48,5%. Outras estimativas de estudos na América Latina mostram que 50% dos homens e 60% das mulheres estarão acima do peso em 2030.

Quando consideramos obesidade, com IMC > 30 kg/m2, segundo dados do IBGE (2008-2009), ela está presente em 12,5% dos homens e 16,9% das mulheres. Logo estaremos alcançando índices dos países que lideram o mapa da Obesidade, como os Estados Unidos, China e Índia.

As crianças brasileiras, infelizmente seguem este padrão, nas idades entre 5-9 anos, cerca de 11,8% das meninas e 16,6% dos meninos estão acima do peso e com uma evolução desta curva ainda mais preocupante.

Obesidade: definição, etiologia e classificação
Obesidade é definida como excesso de tecido adiposo/gorduroso. Há diferentes métodos para esta determinação; o mais comum é o índice de massa corporal (IMC). A célula gordurosa ou adipócito é uma célula e como tal, secreta inúmeros produtos, incluindo metabólitos, citocinas, lipídios e fatores de coagulação entre outros. O desequilíbrio na produção destes fatores relaciona-se com aumento de várias doenças entre elas diabetes tipo 2, colesterol alto, hipertensão arterial, litíase biliar, doenças cardíacas, esteatose hepática, apnéia do sono, refluxo gastro-esofágico, doenças articulares degenerativas, incontinência urinária, asma e outras doenças respiratórias, abortos e mal formações ao nascimento, e variados tipos de câncer. Além disso, a discriminação e maus tratos da pessoa com obesidade é uma prática comum, entre adultos e crianças impactando negativamente no comportamento social desta população.

Na grande maioria dos casos, a causa da obesidade é multifatorial. O funcionamento da ingestão alimentar é muito complexo, envolvendo olfato, paladar, textura, temperatura, respostas emocionais e cognitivas e informações autonômicas/metabólicas, que sinalizam para o cérebro quando começar e parar de comer. Estudos científicos têm identificado substâncias que influenciam no ato de comer, esclarecendo a fisiopatologia da doença.

É altamente provável a herança poligênica como determinante da obesidade. O risco de obesidade quando nenhum dos pais é obeso é de 9%, enquanto, quando um dos genitores é obeso, eleva-se a 50%, atingindo 80% quando ambos são obesos. Os padrões alimentares de gêmeos com mais de 50 anos de idade também se devem em parte à influência genética, que justifica entre 15% e 40% da variação desses padrões.

O fato de haver forte influência genética na obesidade não indica que esta seja inevitável, devendo-se pôr em prática todos os esforços para tentar adequar o peso dessas crianças e realizar, assim, um importante trabalho preventivo, numa condição ligada a tantos efeitos deletérios em curto, médio e longo prazos.

Clinicamente, é possível identificar alguns fatores indicadores de influências genéticas na obesidade, como a presença de pronunciada obesidade na infância ou adolescência.

O índice de Massa Corporal (IMC) é o indicador epidemiológico para o diagnóstico do sobrepeso e da obesidade. Os pontos de corte para adultos são identificados com base na associação entre IMC e doenças crônicas ou mortalidade. A classificação adaptada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), apresentada na tabela abaixo, baseia-se em padrões internacionais desenvolvidos para pessoas adultas descendentes de europeus. Não existem estudos de coorte nacional para definir os limites para a população brasileira.

A aferição da circunferência abdominal, feita no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca, é o método antropométrico que reflete de forma indireta o conteúdo de gordura visceral. Entretanto, os valores de cintura abdominal que determinam o risco cardiometabólico variam, dependendo da população estudada. As primeiras recomendações norte-americanas estabeleceram os valores de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, como pontos de corte. Em outras populações, níveis menores – 94 cm para homens e 80 cm para mulheres – têm sido considerados mais apropriados.

Obesidade: tratamento clínico
O tratamento da obesidade é baseado em sua etiologia. Como é causado por múltiplos fatores, seu tratamento será multidisciplinar e envolve a tão conhecida mudança de estilo de vida (MEV) associada a acompanhamento com endocrinologista, nutricionista, psicólogo, educador físico, fisioterapeuta, além de outros especialistas médicos como cardiologista, ortopedista, psiquiatra, endoscopista e gastrocirurgião entre outros, a depender de cada caso e necessidade.

O principal é assumir a necessidade de tratamento seriamente e a longo prazo. Para pessoas com obesidade, a perda de peso baseada apenas nas mudanças de estilo de vida podem ser muito difíceis de alcançar e ainda mais difíceis de manter. Estratégias complementares e investimentos em pesquisas são necessários para tratamentos mais eficazes e na maioria das vezes, combinado.

Independente de o tratamento ser clínico ou cirúrgico, em ambos, a correção alimentar e adequação da atividade física para equilibrar peso e composição corporal saudáveis, serão sempre essenciais para se alcançar sucesso no resultado final. O objetivo não é reduzir apenas o tamanho do problema e sim corrigir o problema do excesso de gordura corporal, ou seja, nem sempre perder peso será suficiente, mas perder gordura corporal com melhora da composição de massa magra/massa gorda resultará em melhora da saúde e prevenção das doenças associadas å obesidade reduzindo principalmente o risco de doenças cardiovasculares e de neoplasias.

A terapia nutricional e suplementação alimentar é um capítulo a parte e necessita de avaliação e acompanhamento com nutricionista. Esta deve ser baseada em evidências científicas e ser realizada de maneira consciente e sustentada a longo prazo. Há consenso nos estudos que comparam dietas radicais (restritivas generalizadas) e dietas equilibradas individualizadas (que atendem as necessidades individuais de hidratação, energia, proteínas, vitaminas e sais minerais), mostrando que as dietas muito restritivas apresentam melhores resultados em curto prazo, porém são as que apresentam maiores índices de falha no controle do peso a longo prazo.

Além da orientação nutricional específica para condições de doenças endócrinas como obesidade, pós-bariátrica, diabetes e osteoporose existem inúmeras situações onde a terapia nutricional poderá auxiliar como a sarcopenia do idoso (perda muscular) ou simplesmente para melhora do desempenho físico em atletas.

O exercício físico também é fundamental e consiste em atividade física planejada, estruturada e com propósito de melhorar o desempenho físico. Em geral, fazemos alguma atividade física no dia a dia, mas esta atividade do cotidiano, dependendo da profissão e rotina de cada indivíduo, não se compara ao exercício físico planejado. O mais importante é começar escolhendo um exercício físico que te cative ou com o qual você se identifique ou que seja mais prático dentro de sua rotina. A orientação profissional é essencial para que esta prática seja segura e tenha os resultados e benefícios esperados.

O grau de obesidade no qual se aceita a intervenção com medicamentos deve idealmente ser estabelecido em cada população, mas os critérios aceitos em nosso meio são:

1) IMC 30 kg/m2 ou 25 kg/m2 na presença de comorbidades; 2) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico.

Enquanto há dezenas de medicamentos para tratamento de outras doenças crônicas como hipertensão arterial, temos apenas 3 medicamentos aprovados para tratamento da Obesidade no Brasil, Sibutramina, Orlistate e recentemente a Liraglutida.

Nos últimos anos, o Foof and Drug Administration (FDA) aprovou 4 novos medicamentos para tratamento da obesidade nos Estados Unidos. Estes medicamentos tem como alvo de ação, partes dos fatores que envolvem apetite e saciedade. Lorcaserina (Belviq) é uma medicação nova, enquanto o Qsymia é uma combinação de medicamentos antigos, a fentermina e o topiramato assim como o Contrave, que combina naltrexona e bupropiona, que com exceção da fentermina, as outras já eram comercialmente e isoladamente aprovadas no Brasil para outras indicações (convulsões, enxaqueca, transtorno de humor, anti-tabagismo, anti-alcoolismo). E a mais recente, Liraglutida com o nome comercial de Saxenda, conhecida como Victoza que já era aprovada para tratamento de diabetes.

Obesidade: tratamento cirúrgico
Indicações cirúrgicas (sociedade brasileira de cirurgia bariátrica e metabólica - www.sbcbm.org.br).

Independentemente das técnicas utilizadas, as cirurgias bariátricas são indicadas para as seguintes situações:

Em relação à massa corpórea:

a) IMC > 40 kg/m2, independentemente da presença de comorbidades. b) IMC entre 35 e 40 kg/ m2 na presença de comorbidades. c) IMC entre 30 e 35 kg/m2 na presença de comorbidades.

As doenças precisam ter, obrigatoriamente, a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. Também é obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um(a) endocrinologista.

Recomendação: nesses casos, a equipe cirúrgica e a instituição hospitalar envolvidas devem manter registro de “indicação especial por comorbidez grave”. E também anexar documento emitido por especialista na área respectiva da doença (cópias no prontuário médico e com o cirurgião).

Em relação à idade:

a) Abaixo de 16 anos: não há estudos suficientes que corroborem essa indicação, com exceção aos casos de Prader-Wille ou outras síndromes genéticas similares. Nessas situações excepcionais, o paciente deve ser operado com o consentimento da família. Não há dados seguros também que contraindiquem os procedimentos ou comprovem haver prejuízos para paciente dessa faixa etária submetido a cirurgias da obesidade. Recomendação: avaliação de riscos pelo cirurgião e respectiva equipe multidisciplinar, registro e documentação detalhada, aprovação expressa dos pais ou responsáveis pelo paciente.

b) Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família e a equipe multidisciplinar com pediatra, dentro dos protocolos do do CEP/CONEP (Conselho Nacional de Ética em Pesquisa).

c) Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.

d) Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento. Para a escolha do procedimento, considerar ainda limitações orgânicas da idade, como dismotilidade esofágica e osteoporose. Não há contraindicações formais em relação a essa faixa etária.

Em relação ao tempo da doença:

Sempre que o paciente apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos, além de ter realizado tratamentos convencionais prévios e tido insucesso ou recidiva do peso, verificados por dados colhidos no histórico clínico do paciente. Essa exigência não se aplica: em casos de pacientes com IMC maior que 50 kg/m2 e para pacientes com IMC entre 35 a 50 kg/m2 , com doenças de evolução progressiva ou risco elevado.

Após a cirurgia, haverá necessidade de seguimento clínico a longo prazo, assim como no tratamento clínico da obesidade. O tratamento cirúrgico não leva a cura e não é infalível. A monitoração do peso regularmente é uma ferramenta que aumentará a chance de controle da doença. Em geral há uma perda de peso maior nos primeiros meses e depois uma recuperação parcial após 1 a 2 anos.

Até o momento, estão aprovadas as técnicas cirúrgicas (banda gástrica ajustável, gastrectomia vertical, derivação gastrojejunal e Y de Roux e cirurgia de Scopinaro ou de switch duodenal). Qualquer tipo de cirurgia diferente das citadas será considerada experimental. Dessa forma, precisará da aprovação do CONEP (Conselho Nacional de Ética em Pesquisa) para ser realizada.